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お客様情報

名前
(例)山田 太郎
フリガナ
(例)ヤマダ タロウ
年齢
(例)30
メールアドレス
半角英数字 (例)sample@sample.com
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半角英数字 (例)sample@sample.com
電話番号
半角英数字 (例)03-1234-0000
携帯電話番号

予約前日に確認のご連絡をさせていただきます。連絡の取れる電話番号をご記入ください。

半角英数字 (例)090-1234-0000
郵便番号
半角英数字7桁 (例)0123456
都道府県

お問い合わせ概要

ご希望の日時をご記入ください(本日より2日以降でお選び下さい) ※適応検査実施日時 祝日をのぞく 毎週 月/木/土曜日 11:00-17:00

また、白内障・緑内障・加齢黄斑変性については、
土曜日 11:00~17:00
日曜日 13:00~17:00
が適応検査実施日時となります。

第1希望日

ご質問のみの方は希望日時の選択は必要ございません。

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